观察与思考

中国社会政策的基本问题--以农村新型合作医疗政策为例(上)

                                      

“经济全球化两岸论坛”论文

中国社会政策的基本问题

 ——以农村新型合作医疗政策为例 

中国社会科学院社会政策研究中心  杨团

载《科学决策》 2004年第12期 

在中国，社会政策是一个学术界都很生疏的新概念，政策就是政策，为什么要加上社会两个字做前缀？非典的教训强化了全民的社会风险、社会问题意识，开始了解要解决社会问题，必须依靠政策改进的道理。科学发展观的提出，使我们找到了政策改进的方向和尺度。本文以中国目前备受关注的新型合作医疗政策为例，说明笔者对中国社会政策几个基本问题的看法。

新型合作医疗的政策是在非典以前制定的，非典以后出台的。目前已经在全国30个省、自治区、直辖市的310个县（市）进行试点。截至2004年6月，覆盖9504万农业人口，实际参加人数6899万人，参合率72。6%。全国共筹集资金30.21亿元。到今年6月，已有4194。03万人次得到了合作医疗报销补偿，报销金额13。94亿元[1]。以时间效率计，这是自1949年以来中国政府在农村卫生方面效率最高的一项政策。

该项政策的主要目标，是到2010年，在全国农村建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展水平的新型合作医疗即农民医疗互助共济制度。[2]制度建设的目的是重点解决农民因患传染病、地方病等大病而出现的因病致贫、返贫问题[3]

该项政策的推行方式，是政府组织、以财政补贴引导、支持农民自愿缴费，县为统筹单位，实行大病统筹为主、以收定支核定医药费报销比例、由县办管理机构支付。

该项政策自2003年开始试点，目标是“研究和探索适应经济发展水平、农民经济承受能力、医疗服务供需状况的新型农村合作医疗政策措施、运行机制和监管方式，为全面建立新型农村合作医疗制度提供经验。”[4]

显然，这是一个以政府规划、组织、融资为提供机制、以大病统筹为手段、以解决农民因病致贫、返贫问题为目的的政策。

但是，政策执行中遇到了农民缴费难、地方政府筹款难、经办机构管理难、卫生机构监督难，筹资和管理成本高、报销比例低、合作医疗基金沉淀多，农民受益面小等诸多难题，尤其是没有得到政策维护的受益主体——农民的信任。

一、           社会政策的理念问题

所谓社会政策的理念，是以维护社会公正作为公共价值观，认为只有以社会公正这一公共价值为标准设计的各项社会政策，才能实现社会的公平和可持续的发展。为了达到社会发展的目标，社会政策从其理念出发，必然对社会弱势群体、困难群体的生存状态和权益保护予以重大关注，这与实现以人为本，全面、协调、可持续的科学发展观具有一种内在的深层和谐与统一。[5]

不过，社会政策的理念并不是自然而然体现出来的，它需要人们经常以反思和拷问的形式来验证它是否存在于某种社会政策之中。

例如城乡卫生资源分配不均，在资源配置和政策实施中，人们或是缺乏全局的信息和长远眼光，或使囿于经济利益而毫无觉察。当着某项公共事件爆发，这种缺乏公平与公正的理念的政策缺失就被揭示出来。非典就是一例。

新型合作医疗政策中也存在类似问题。传统合作医疗一直是将医疗与预防保健结合在一起的，但是，2002年底通过文件却将这两者分开，将预防作为政府全部承担的纯粹的公共卫生服务，新型合作医疗成了专门以大病统筹为主的政策。结果没等到政策实施，就出了非典，但是，非典时期关于“为什么经济底子厚了、科技水平提高了、花钱多了，但公共卫生的状况却恶化了”的全民大讨论并未引起对新型合作医疗政策的反思。相反，在非典时期对农村公共卫生的极大关注和各级政府的紧急拨款随着非典的过去也销声匿迹。

政策是人制订和执行的，而人是最健忘的。社会政策界的最大责任之一，就是不断地提醒那些健忘的人们，甚至在他们的背上击一猛掌：新型合作医疗实施中的偏差导致农村卫生机构更加重治轻防。新型合作医疗排除了预防内容，基层卫生机构只做医疗，在监管跟不上的情况下，卫生机构无需降低药价，无需费用控制，无需改变服务态度和服务质量，就可从高就诊率中得到经济利益。这种政策带来的高回报激活了基层卫生机构创收冲动，为了多获益，相当多的卫生机构还大量开出基本目录之外的自费药和特殊检查处方，严重损害了农民在新型合作医疗中的权益。与此同时，基层预防工作受到冲击和挤压，重治轻防的倾向更加严重了。

“权为民所用，情为民所系，利为民所谋”，需要不同主体的监督，只有在监督下才能形成权为民用的制度，不受监督的权利必然走向腐败，新型合作医疗政策中出现的腐败现象值得我们深思。 

二、社会政策的设计、论证、实施问题 

社会政策的设计、论证与实施，本质上是公共部门的社会政策能力问题。应该说，我国政府在这方面的能力是较弱的，在社会政策实践中普遍存在的行政工序化和应急性，[6]反映了只习惯于运用政治力量和社会动员机制去推动社会政策的制定和实施的倾向。倚重政治优势进行行政干预的做法虽然有时会使政府显示出强有力的权能，但是，政府的社会政策能力并没有得到真正的发育，而且，在可持续性和制度建设上的负面作用也是明显的。[7]

在新型合作医疗政策的设计、论证和实施中，行政工序化和应急性的表现十分明显。首先是政策设计阶段的应急性。新型合作医疗起源于卫生界为恢复传统合作医疗，缓解因病致贫的建议：请中央政府给中西部的农民每人每年补助10元钱。在国务院的高层讨论会上，这个建议被肯定，并指示用于大病医疗以达到缓解因病致贫的目标。，接下去就起草文件，并没有经过政策论证的过程。更发人深省的是，国务院在2002年10月通过的关于进一步加强农村卫生工作的决定中，新型合作医疗政策只作为25条政策中的第18条，只是农村卫生全局的中的一个不大的局部政策，而这个文件有十多条专门论述公共卫生。可是，后来的政策执行表明，新型合作医疗政策的执行在农村形成了一场社会运动，成为远超过农村公共卫生的一整套规范、程序、组织与制度，已经在朝向一个系统的农村卫生公共服务新体制框架发展。但是，它不包含公共卫生的内容。这是不是符合政策制订者当初的设想呢？

在政策执行中，由于没有在医疗费报销的单项政策之外配套实施卫生机构内部改革的政策，结果医药费用支出几近失控，导致政府的公共资金投入后，很快变成了一个县、乡卫生机构针对公共资金的共谋博弈。一定意义上，连农民也参与了这个共谋博弈。本可在乡卫生院看病、开药、做手术的，都要到县医院。向高等级医院就诊和手术的过度医疗倾向[8]，导致了医疗总资源的浪费。

再一个执行中的问题是管理问题。新合医政策在全国310个县进行试点，按政策规定每县必建负责核算和发放医疗补贴的县经办机构。工作经费和人员由县政府自行解决，不可占用新合医的资金。这等于要求各县政府设立新的行政机构管理农村医疗，设机构、进人员、用经费的诸项工作都由县政府承担。结果不足一年，全国增加了310个新的事业机构，至今人员编制没有完全落实，工作经费远远不足。而这种未经系统规划和科学论证就应急性地匆忙建机构的做法，必然导致管理成本过高。还不止于此，看来，由政府直接管理新型合作医疗，决策、执行、监督角色合一的方式，是导致各种问题层出不穷的重要根源。

我们需要运用公共服务产业的概念来重建政府的角色。

若将新型合作医疗的试点视为农村卫生公共服务新体制框架雏形的构建过程，这个新体制框架中提供者与生产者的制度安排以及与消费者之间的激励与约束的关系就构成了一个公共服务产业。

在这里，将产业的概念用于公共部门，只是为了提供一个对以后的分析有用的取向，因为只有这样，才可以利用私人部门的产业[9]的概念，分析与确定农村卫生服务中各个不同机构与政府单位间的相互关系。我们把这种关系叫做这一类公共服务产业的规划者（提供者）、生产者（执行者）和使用者（消费者）之间的制度关系。

这种制度关系在公共部门，其基本架构很类似，但是不同类别的公共服务产业，在组织模式上、技术和生产方法上存在巨大差异，这一点与私人部门产业没有不同，只有研究这种差异，才能鉴别、衡量和发展不同类别的公共服务。

新型合作医疗的制度结构坐落于以县为统筹单位的社区，也就是说，全县的农民参与并形成了一个医疗服务集体消费的单位。中央政府为这个单位作政策规划、省县政府作方案设计，县卫生局和县乡卫生机构作方案执行，农民作为方案的使用者，按照规定的集体规则进行医疗消费。由此，公共服务产业的规划者、生产者和使用者三个主体都齐备了。推进其发展的关键是以绩效的衡量和评估为反馈信息，找到最适合的制度安排和与之相适应的激励结构。

激励结构最重要的目标，是能够设计一种机制，对公共服务的生产者——县乡卫生机构形成一种有效的自我监管，形成农民和卫生机构之间双向协调、互相协作的监管力量，这样，以政府行政力量进行监管的负担就会大大减轻。

设计这种机制，要将公共服务的要求，完成这种要求的生产者机构的行动，以及为行动提供制度性激励这三方的协调一致。

依照公共服务产业的一般理论，正确导向公共产业的机构之间的行为需要一种公共产业工具。这个工具是精心设计的公共定价政策和操作的组织、方式和程序。一般而言，公共服务中的生产者和消费者之间缺乏交换关系，不要求受益者直接承担服务成本，是公共服务缺乏激励机制的要因。公共部门如果能够有选择地考虑向用户收取服务费，以反映精心考虑的公共定价政策，并考虑发展公共投资和公共支出的一般标准，以及发展半市场或准市场的安排来管制在特定公共产业中发挥作用的公共机构的活动，就可以得到更为有效和更为负责的绩效。[10]这一点，正是中国社科社会政策研究中心的洛川试点要研究的问题。

 三、社会政策的机制问题

 一谈到社会政策的机制，往往按主体划分提出管理方的监管机制或者供给方的激励机制或约束机制。但是在社会实践中，在社会政策执行背后往往有几十个上百个机制在起作用。里面有哪几个机制在起作用并不重要，而是由哪些机制结合起来作用，决定着社会政策的倾向才是重要的。[11]  

新型合作医疗政策中，取得农民信任是筹资成功的关键。而取得信任的过程也就是信任机制的建设过程。它受到多方面的机制性影响。首先是经验性的心理机制：以往政府的资金曾经说给但是不到位，乡、村干部曾挪用合作医疗缴费，农民担心故伎重演。以往农村社会事务中的种种失误和反复折腾，还使农民以经验主义的眼光看待政府政策，唯恐合作医疗政策不能长久实施。其次是保护性的心理机制：政府若没有资金投入，农民对自己资金的投入缺乏安全感，而政府有了资金投入，农民唯恐这笔钱是政府用来钓鱼的，自己得不到公共资金的好处，尤其是大病为主的政策使农民感到实惠不落实怕白白赔了钱。即便缴了费由于报销水平低而医药费持续高涨，也对农民缺乏吸引力。

由此可见，围绕农民信任合作医疗的问题，并非是一个简单的政府在农民面前建立公信度的问题，而是由一系列机制构成的一个复杂的集合群，它们互为条件，相互制衡。而决定新型合作医疗政策倾向的，是后续财政补贴的转移支付机制与农民的经验性的心理机制的结合。在政策操作中，中央政府的转移支付要以地方政府筹资到位为前提，而地方政府的筹资又以每村每乡农民缴费到位为前提。农民则是一，“政府先出钱我才放心出钱”，二，缴费不能被“共产”，从而陷入了各级政府间、以及政府与农民间的博弈。博弈的结果，一是将只保障大病的承诺扩大了，向着保小病——包销门诊费用延伸，二是由乡、村干部代不放心的农民垫支缴费。显然，经过某些机制的整合，政策在执行中被打了折扣，并没有全部实现中央转移支付的真正功效。

问题在于机制是随着社会背景而改变的。社会变化了，社会的意识和社会的组织跟着变化，机制原有的基础改变了，那么，不是适应新的情况重建传统，就是要建立新的机制。

合作医疗作为一种社区的卫生服务保障属于社区公共产品，应该由社区和农户构成筹资主体，但是现阶段较为普遍的乡、村两级政府和组织的负债状况以及村级组织功能弱化现象使农村合作医疗在全国许多农村地区失去了建立和发展的社区基础。[12]加之今天的中国农民，已经不再是集体农户，而是独自承担着市场风险的个体户，他们自然要以独立的市场生产经营者的眼光看待新型合作医疗，

只有确信自己能有较大受益，投资确实能够得到“回报”时才会缴费。

以往合作医疗在许多地区屡扶屡倒，其主要原因，是政府部门、卫生行政机关还只是习惯于采用自己熟悉的工作方式和运用自己熟悉的组织形式，而没有从社会变化的现实出发，转变观念和工作方式，努力构建新形势下的社区农民互助组织，并依靠其建立新的组织机制和社会机制。这正是

新型合作医疗面临的历史性挑战。

【作者: yqdht】【访问统计:】【2007年03月1日 星期四 10:03】【注册】【打印】