农村社区卫生服务体系改革的启示
农村社区卫生服务体系改革的启示*
杨团 施育晓
载于《中国卫生经济资源》2003年10月
一、黄陵县社区卫生服务体系改革的兴起
黄陵县地处渭北黄土高原，境内多丘陵地带。总面积2292平方公里，辖5镇7乡191个行政村，总人口13万人，其中农业人口8万多人。2002年全县国内生产总值为87611万元，财政收入为7910万元，人均收入为2400元，属延安境内人均收入最高的县份。收入来源主要依靠小煤矿采掘和苹果种植。
全县医疗卫生机构共19个，县级7个，中心卫生院4个，乡镇卫生院8个。全县各卫生机构共有病床580张。全县卫生系统在职职工891人，其中卫生技术人员752人。191个行政村设有187个村卫生室，其中，甲级卫生室94个。有乡村医生158人,卫生员121人，接生员61人。全县城乡卫生网络基本健全。
在20世纪80年代中期，黄陵县卫生局曾在中心卫生院设置过保健科，统管以预防保健为主导的乡镇卫生院，实行过中心卫生院与乡镇卫生院分别侧重医疗和预防保健，分工合作的农村社区卫生服务体系的格局。20世纪90年代中期，又曾在大村设置第二门诊，以示与乡镇卫生院门诊的区别。这些改革均由于不符合当时颁发的有关农村卫生服务的文件精神而未能坚持下来。但是近20年来，黄陵县卫生局一直关注农村社区卫生服务资源的合理配置问题，试图探索出一条适合本地情况、促进农村社区卫生事业发展之路。2001年6月，黄陵县卫生局组织了一次全县卫生工作大调研。调研针对乡村两级医疗卫生机构的人员结构、人事管理、医院管理和农村卫生、防保状况，揭示出乡卫生院的现行服务模式，及一村一室的农村社区办医模式不适应农民对医疗保健日益增长的需求的基本问题。改造甚至重构农村卫生服务网络的网底，成为黄陵县发动乡镇社区卫生服务体制改革的主要目标。
黄陵县卫生局将现行农村社区办医模式的问题归纳为5条：第一，随着农村交通的逐渐便利，乡卫生院直接面对县镇医院开展竞争，但由于人才和设备都不足，其生存空间不断缩减；同时，乡卫生院的基础卫生预防、健康教育等工作并非能由村卫生室全面兼顾。第二，村卫生室的基础设施与社区卫生服务的需要不相适应，既不能满足农民就医需要，又存在医疗安全的隐患；第三，乡医队伍素质与农村卫生工作的需求不相适应；第四，一村一室的办医模式与规范化管理的要求不相适应，难以构筑监督制约机制；第五，村卫生室的办医模式与规范化服务的要求不相适应，乱收费，药物来源不可靠等时有发生。最终他们选择了以公开选拔乡镇卫生院领导干部、推行全员聘任制的人事制度改革为突破口，带动全县社区卫生服务网络重构。
2001年11月，黄陵县卫生局向县委、县政府提交了《公开招聘各卫生院院长的方案》。在县委组织部、纪检委、劳动局等部门的支持和配合下，本着公平、公开和公正的原则，在20多名够资格的报名者中，招聘了11名乡镇卫生院院长。招聘后，院长的平均年龄从48岁下降为36岁，文化程度从大专1名，中专5名，初高中5名上升为本科1名、大专5名，中专5名。
如何进行全县社区卫生服务网络重构，黄陵县提出了走向城镇社区卫生服务模式的明确思路。这个思路的重点，在于打破乡镇卫生院的服务布点的限制，形成进家入户、以社区健康监测为核心的服务内容。县卫生局在新聘卫生院院长培训班上，提出了向城市社区卫生服务学习，建立以预防保健和健康教育为主的农村社区服务体系，重构全县社区卫生服务网络的目标。具体做法是按照服务半径
在改革初期，社区卫生服务站的定位是方便群众看病的社区门诊，门诊开起来之后，太贤、仓村乡卫生院为社区门诊赋予了卫生服务的新内容。他们为农民群众进行低价或免费的健康检查，为每个农民建立健康档案，开辟24小时急诊呼叫服务，彻底转变了原来的坐医模式。他们变坐诊为上门，变院内服务为院外服务，变单纯的医疗服务、防疫服务为集预防、保健、健康教育、医疗、慢性病监测和计划生育技术六位一体的社区服务，走出了创建农村社区服务模式的改革之路。这场改革由于给农民以真正的实惠，受到农民的广泛欢迎，从而使得乡镇卫生院社会效益大为提高。而社会效益激活了农民的信任机制，致使门诊量大为上升，为乡镇卫生院带来了明显的经济效益。
2002年，黄陵县全县医疗单位的业务收入达1237.32万元，较2001年882万元增长了355.32万元，增长率高达40%。2002年全年门诊量为20.36万次，住院4244人次，都较2001年有大幅度提高。[①]
黄陵县的实践经验证明，第一，改革农村社区卫生服务模式与农民健康保障是同一事物的两面，如果说推行前者是实现后者的必要条件，那么，后者实现的程度就是对前者的必要检验。第二，资源能否重新配置和合理配置，是农村社区卫生服务改革的关键。而调动人力资本，是推动卫生资源重新配置和合理配置的最佳方式。因为在中国农村的现行条件下，卫生服务人力资本属于未被充分利用，其边际成本十分低，如果能够将其配合其它资本，所产生的边际效益往往可以十分惊人，从而导致重构卫生资源实现农民健康保障的总成本并不像常态状况下所预计得那么高，即效益十分可观。
总之，黄陵经验为在资源紧约束条件下，寻求一条农民健康保障与农村卫生服务体系改革获得双赢的道路提供了新的思路和可能。
二、太贤、仓村两乡的社区卫生服务体系改革
太贤、仓村的卫生院改革都始于2001年底，县卫生局招聘的新院长到任之时。在县卫生局的指导下，经调研和论证，在人口集中的北片和南片办起了3个社区卫生服务站。他们按照人口、地理等因素将全乡以行政村为单位划分为5个卫生规划服务区，尝试在服务区中的大村设立社区卫生服务站，同时转换乡生院为连接社区卫生服务站的社区卫生服务中心。
改革后的效益显著。2002年，太贤乡卫生院业务收入达21.96万元，是2001年的4.77倍。为农民提供社区卫生服务14000人次，其中门诊量10000人次，是2001年的3.3倍，另有防疫服务2123人次，妇幼保健服务800人次，急诊呼叫服务180人次，床位周转900人次。此外，他们还开创了建立健康档案、免费健康检查（包括B超、肝功、血脂、透视、心电图、常规物理检查）和健康教育三种新的社区卫生服务项目，分别为3000人份、8000人次和8400人次。
仓村乡2002年全院年门诊为10000人次，是2001年3000人次的3.3倍，业务收入达15.62万元，是2001年的3.6倍。社区服务站免费建立健康档案5261人份，免费和低费进行B超、肝功、透视三项健康检查合计约5090人次，健康教育6525人次，建立家庭病床18张，并设立了急诊呼叫服务，还组织巡回医疗队，定时定点对河寨山区片进行巡回医疗。
太贤、仓村两乡之所以一年改革取得显著成效，其原因相同：都确立了向服务要效益，在竞争中求生存的指导思想；都从机构治理入手，强化以效益工资制为激励机制的制度管理；都从以疾病为中心向着提高群众健康素质为中心的服务模式转变；都以健康普查为突破口，以建立社区卫生服务站为先导实行服务模式的转变；都对村卫生室实行了五统一的管理方式，建立了乡村一体化的卫生管理体制。
两乡的做法是：
1、以免费或低费健康普查为突破口，建立以健康为中心，家庭为单位，社区为范围，社区卫生服务站为载体，融预防、保健、康复、医疗、健康教育和计划生育为一体的社区卫生服务体系。
太贤、仓村两乡的卫生院为建立社区卫生服务体系，均采取了同样的三种方式：免费或低费健康普查、进村入户建健康档案和24小时呼叫上门服务。太贤乡还根据健康档案资料进行社区内各种疾病的分类登记，筛选出重点监测人群和病种，制定并实施了包括健康动态监测、健康教育、治疗、行为干预及康复诸项内容在内的较为完整和系统的社区卫生服务方案。
两乡的卫生院为提高农民的防病和健康意识，还利用集会、社区门诊、出诊和随访等接近农民的机会，采用演讲、传单、墙报、横幅、标语等多种方式，向农民宣传卫生知识，开出健康处方，对心血管等疾病进行行为干预。
2、实行对村卫生室的统一管理，形成乡村一体化的社区卫生网络
太贤乡政府下发了村级卫生室管理办法的文件，规定了五统一。即统一行政管理、统一综合服务职能（预防、保健、医疗、健康教育、医疗卫生信息收集和处理等）、统一人员培训、统一药品采购监督、统一医疗文书书写。
仓村乡以乡卫生院与各村卫生室签订业务目标责任书的方式也进行了各项职能的统一管理。对村卫生室管理中最有效的一条是统一药品配置，由于乡镇卫生院统一采购、统一下发药品，既保障了药品的安全和质量，同时也因药品进价低廉为村卫生室带来了实际利益。
3、充分利用人力和其它资源的低廉边际成本，部分消化了社区卫生服务体系的建设成本
农村社区卫生服务站是黄陵县卫生局尝试建立的，县政府并未将其正式列入农村卫生服务网络，所以没有财政预算，建站的成本只能由服务站建设主体即乡镇卫生院自行消化。且据陕西省卫生厅的文件，国办医院不能设立分支机构，所以黄陵县卫生局规定，设在大村的社区卫生服务站只属于乡镇卫生院的派出机构，人员、资金统一由卫生院管辖。
据核算，建设一个社区服务站需要2-3间房，40-60平米，房租以每月120-160元计，每年为1200-1880元。一次性投资包括办公设施和诊疗设施，以及上墙的宣传资料需要1万元。为服务人群（按每站辐射人口1500人计）建立健康档案的成本，按照每人0.8元计，为1200元，再加上通讯费、水电费和出诊的摩托车汽油费，为1000元。即第一年投资总计约需1.34-1.408万元，其中固定资产和一次性投入为1.12万元，日常运作成本（人工成本除外）投入约2200-2880元。再依照两乡各设3个服务站计，2002年两乡各投入3个服务站建设成本至少各需要4万元。而实际上两乡卫生院采取借用办公设施、自制诊疗设施、宣传品赊销、严格控制和精确计量运营费用等方式，大大压缩了实际支出，只用2、3千元的年度开支就覆盖必须覆盖的房租租金和无法拖欠的少量费用。
不过，两乡卫生院改革仅一年左右，已经出现成本补偿不足、难以持续的问题。
支持农村卫生服务体制改革的主要成本不是建设成本，而是人工成本。
近年来，黄陵县对于乡镇卫生院的财政拨款一直维持在编职工工资总额的84.7%的水平，计15.7%的工资要依靠门诊医疗的收入挣回来。此外，还有单位给职工个人缴纳的养老保险、医疗保险、失业保险，共计依靠门诊医疗的收入挣回也要依靠门诊医疗的收入。所以，在现行财政拨款体制不变的状况下，机构改革和农村卫生事业改革是否取得成功，其首要的度量标准，是看医疗卫生服务的收入是否足够支付占职工工资总额的42.3%的机构自行负担的人工成本。如果机构还需增加职工，就还需要加付增员的全部人工成本。
太贤乡卫生院需支付13名正式职工工资的15.7%和养老、医疗、失业三项社会保险，4名临时工和两名返聘医生的工资，并加上少量奖金，合计为8万多元；仓村乡卫生院需支付13名正式职工工资的15.7%和养老保险，4名临时工和4名返聘医生的工资,合计为6万多元。此外，两乡卫生院还需要支出维修费、办公费、水电费、差旅费等2-2.5万元。即每年的成本支出至少各需要8-10万元，其中80%的成本支出为人工成本。
这样大的一笔开支从何而来呢？
显然，两个乡的卫生院都在负债经营。尽管帐面上亏损不多甚至基本持平，但是实际的资金缺口约为3.5-5万元。
补缺的资源何来？仍然依靠药品利润。不过，两乡由于贴近农民设立社区卫生服务站，大规模地进行健康服务受到广泛欢迎，门诊量翻番，药品收入也翻番，为以药养医提供了前提。不过，改革后的药品的利润率只达15-20%，比前降低了近一倍。量大价低的药品销售收入，并不足以补偿改革后的社区卫生服务成本。
问题很明显，转变服务方向，实施以预防和健康管理为主的社区服务模式本身虽然在获得社会效益的同时因就诊率提高可能带来一定的经济效益，但是，社会效益与经济效益是不同步的，只要卫生服务成本的补偿方式仍旧以药养医，就会出现改革半途夭折的危险。
三、黄陵经验的启示
1、农民健康保障的根本出路在于建立适合农民健康与医疗服务需求的农村社区卫生服务体系。农民的健康保障必须有一个合适的载体，一个能够促进防病于未然、同时进行低成本高效益的小病治疗并为大病把关的社区卫生服务体系。缺乏这种体系，投入再多的资源为农民提供健康保障，其利益也只会被不断虚涨的医药成本侵占。
2、农村社区卫生服务体系需要重建，并与农民健康保障体系的建立相结合。经济体制改革以来，农村初级卫生保健的公共支持水平和有效性不断下降，导致农民因病致贫、因病返贫和因贫致病形成恶性循环，农民看病难、健康水平下降的问题十分突出。对于这个问题的普遍看法，是财政投入不足，延安市卫生事业总费用占市县两级国内生产总值的比重，分别为0.29%和1%。黄陵县2002年财政投入的卫生经费为810万元，占当年全县国内生产总值87611万元的0.92%。
于是，一般认为政府加大卫生投入是缓解现状的主要方略。可是，到底需要多少投入？投向那里？投给谁最有效？
近年来卫生部门对此进行了多角度多方位的探索。自去年底中央政府下达为中西部农民合作医疗每人每年给予政府补贴20元的精神之后，探索的方位便集中于投保大病、投给农民，而对于供方的改革即农村社区卫生服务体系的探索减轻了力度。
黄陵经验从当前人们不太关注甚至认为难以突破的供方改革的方向，为我们提供了有益的探索。它证明供方即社区卫生服务的生产者-卫生服务公共机构，与需方即社区卫生服务的消费者-农民之间存在着一损皆损、一荣皆荣的密切相关关系。过去的乡卫生院仅固守机构的经济利益，忽视农民的健康利益，农民对自身的健康状况不了解是导致就诊率低的重要原因，而就诊率低致使卫生院也难以存活。当着乡卫生院从农民的利益出发，把保障农民健康、消除疾病作为办院宗旨，转变服务模式、改变资源配置，增加公共健康支出，帮助农民了解自身的健康状况，提高健康意识，农民就自愿提高就诊率，并与社区服务站的健康普查相配合，形成了供需双方相互促进的局面。
3、黄陵经验展示了供方改革的另一条道路，这就是重新配置县以下农村社区的卫生资源，重建农村卫生服务体系。他们开辟了一类新的农村社区卫生机构——社区卫生服务站。这类机构处于行政乡与行政村之间，其服务人口超越了行政村，形成连村的服务片。服务片并非依照行政区划而是依照地理特点和人口聚集条件进行划分，在服务片边缘的人口，依就近和服务质量高低自行选择靠近的社区服务站。这种社区的划分已经很类似于社会学意义上的社区。
4、黄陵经验开辟了一种依靠现有资源条件激活供方改革，并不断向前拓展的新路。关于供方改革，迄今为止，人们的思路仍囿于常规，如建一个社区卫生服务站要几万元投资,为农民进行健康检查，人均要百多元，政府不掏钱，供方改革就是无解的难题。
黄陵经验一是发掘人力资本的潜力。他们通过卫生院的人事和分配制度改革，调动人力资源的积极性，再充分利用人力资源的资本作用，制造效益。他们将社区卫生服务的大目标划分为相互联系的具体的小目标，通过目标责任书落实到每个职工，并与职工的奖罚挂钩，努力将每个人的劳动潜能发挥到极致，从而极大地调动了职工的工作积极性，提高了职工每一小时的边际劳动成本所创造的社会效益和经济效益的价值。二是通过切实的边际成本计算，解决检查服务的经费问题。目前全国的医疗检查器材严重过剩，即使在黄陵，B超机、X光机等也大多闲置。购置的成本已成为沉没成本，不用白不用，边际成本其实很低。如太贤卫生院仅用几千元就租用了某卫生机构的一架B超机和一位专责医师半个月，免费为该乡所有农民检查。全乡7000余名农民，若到县医院作B超检查，每人至少付50元，账面总值是35万元。卫生院只花费几千元成本，就为农民换来了价值35万元的使用价值。在常规条件下没有几十万就无法运作的免费检查之所以在太贤乡能够实现，关键在于边际成本起了作用。由此可见，在决策是否提供免费检查服务的时候，真正要考虑的不是账面成本而是边际成本，是卫生院实际要花费的职工的边际劳动成本。而使职工的边际劳动成本得到更有效的利用，恰恰是卫生院体制改革的目标之一。
此外，社区内的社会资本的充分利用，也是导致社区卫生服务得以低成本运作的一个重要因素。太贤、仓村卫生院不约而同地运用了他们与乡政府和其他乡级机构的关系，以及与周围朋友和厂家、商家的关系。如上所述，这些社会网络关系对于帮助他们消化庞大的社区卫生服务站建设成本起到了举足轻重的作用。
但是，消化成本的各种非正规做法，却暴露了黄陵经验的另外一面——以非制度化的资金筹集方式建设正规化的社区卫生服务组织，以药品销售收入支撑公共健康的成本，未来将难以持续。
四、黄陵提出的问题——农村社区卫生服务需要公共支持
黄陵的社区卫生服务体制改革虽然取得了显著成效，但也背负了不小的债务。对农民健康确有实效的社区卫生服务，目前只能依赖药品加价的来源维持其公共开支。这当中隐含着极大的隐患：不仅卫生服务机构对健康服务的投资越大，将导致其直接亏损额越大，而且，当农民走出了查出病况而看病的阶段，健康水平日渐提高，医药开支势必随之减少，这对卫生服务机构依靠药品一头独大的收入结构补偿成本是最为严峻的挑战。
改革越深入，越暴露了现行体制下健康与医疗的内在冲突。首先使目标冲突。
健康保障以少得病、不得病为目标，医疗保障则以有钱治病为目标。其次是利益冲突。健康保障包括防与治两面，预防为主，小病早治以防大病，服务者须站在被服务者的立场，卫生服务成本从而主要用在预防上。医疗保障只讲治病，大病小病又分开作专业化处理，服务者与被服务者无干，只作服务与补偿的交换。
现行的卫生政策、人事及财政体制，都趋使卫生服务的成本补偿向着医疗保障而不是健康保障倾斜，预防与健康管理的成本无以补偿。这使得一个促进社区卫生服务长期可持续发展的机制无法形成。
根源在于当前的农村卫生政策未将农民健康视为公共问题，未下决心对农民的健康保障进行公共支持。
2002年底，政府公布了对中西部农民年人均补助20元，要农民个人交纳10元的新型合作医疗政策，但是，又将这年人均30元的筹款规定为以大病为主，即主要用于手术和大额医药费。至于农村社区以预防为主的卫生服务，仍没有公共支持的政策。
迄今为止，卫生部门对农村预防的公共支持仅限于支付每乡两人（防保专干、妇幼专干）的工资和疫苗购入费，不仅健康管理不在内，防疫的业务费不在内，连疫苗的注射费都不在内。
对社区卫生服务的公共支持不足反映了我国至今缺乏以社区卫生服务为基础的公共卫生的系统政策。
这主要是因为，政策的制定者对公共卫生的认识狭窄，健康与健康保障完全未能纳入视野。健康与疾病有所不同，它不仅具有疾病的个体特征，还具有一般疾病所不具有的集体特征。除流行性疾病外，一般疾病不会有很大的外溢效果(对社会福利、社会公平等第二层外溢效果除外)，而健康产品不同，它天然具有非排他、非独占的性质。例如健康教育与其它教育产品一样具有外溢性——必然超越受教育者而向外如家人、朋友、邻居等传播，不单为受教育者所独占。健康检查可能发现潜在的疾病，帮助患者得到及时治疗，从而不仅使患者受益，还可减低与患者接触的其它人患病的机会。
在人类缺乏健康意识的时代，个人对健康的投资就是对疾病的投资。疾病投资取决于每个个体的疾病特征和心理特征，因此，它常常表现为疾病发生后的现金支付，而不是预先保险。在健康意识普及的社会，对健康的投资不再是治病抑或医疗保险而是防病即健康地生活。
从实践看，社区的健康保障包括预防和常见病多发病的治疗，后者以预防疾病和预防大病为目标，所以，应该入列大预防的范围而成为公共卫生产品。
凡公共产品，个人投资的总和必然低于社会的最佳选择。个人收入的上升不见得会投资给健康。所以，个人收入水平的提高，并不必然带来健康和生命质量的相应改善。健康保障这类公共产品明显需要政府进行公共规划和公共支持。
还有，公共政策制定中对社会因素考虑不足也会导致公共支持不足。提供公共产品的政策往往与一地的经济发展、生活习惯和地域环境有关，健康也不例外。健康水平（患病率尤其是地方病患病率）、健康意识、健康能力因社区不同而不同。健康能力高的社区对于健康有集体共识和主动追求。健康能力低的社区则明显缺乏这种意识和追求。中国中西部农村地区的健康能力较东部和城市有很大差距，如果说在城市已经启动居民自购健康服务的模式，显然，在中西部的农村，我们无法依靠农民购买健康服务来保障农民健康。公共卫生政策不能不考虑消除这种能力差距的社会公平意义。预防保健与健康管理的公共支持需要向中西部农村地区倾斜。
如果公共政策改变，政府对农村特别是中西部农村的社区卫生服务机遇足够的公共支持，所有得问题是否就迎刃而解，服务成本得以补偿，长期可持续发展的机制可以形成呢？
黄陵经验告知我们，来自政府的公共支持若缺乏来自卫生服务机构的制度化激励结构的支持，则会导致公共资源的使用效率低下；公共支持和卫生服务的制度化激励结构若失掉农民群体的卫生消费权利的支持，就会失去了方向和目标。促进农村卫生服务长期可持续发展的机制，蕴含在公共支持、卫生服务的制度化激励结构和农民群体的消费者权利这三个机制性要素的动态结构中。
在黄陵经验中，供方主动改革机构，创立新的组织网络，力图建立制度化的激励结构，其成效已初见端倪，它正在为形成可持续发展的农村卫生服务机制创建了第一个支点。但是支撑这个支点的制度化基础——公共支持尚未露头，致使药品收入——市场交换成为依靠。而且，农民群体的消费者权利还只是被动地被引入供方的激励结构，并未形成需方对供方的积极制约。看来，在公共支持和农民群体的消费者权利这第二、第三个支点的建构上、在三个支点间的动态结构网络的建构上还需要作更艰苦的努力。
以上这些，就是黄陵经验从正反两面同时追赶、拷问我们的基本问题，也是今后努力的方向所在。
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