观察与思考

杨团：医疗卫生服务体系改革的第三条道路（下）

                                      

五、农村卫生的社区服务体系与体制改革

农村卫生的目标是基本卫生服务，基本卫生服务需要建立以社区为主体的提供系统，因此，下面的命题就成为如何建设一个优质高效的村卫生的社区服务体系。

首先，需要明确这个体系的性质。

依照经济学关于公共物品的定义，由于使用过程的共用性和生产过程的非排斥性，传染病预防、妇幼保健、健康教育属于公共物品（公共服务），而医疗属于医生对病人的个体化行为，属于私人物品。依照政治学的公共选择理论，“任何由集团和社会团体决定，为了任何原因，通过集体组织提供的物品或者服务，可以定义为公共物品”[1] ，那么，由社区的集体组织来提供的基本卫生服务，应该属于公共服务的范畴，而无需再将基本卫生服务划分为预防保健——公共服务，基本医疗——私人服务了。

其次，要明确建立这个体系的方式。根据前述关于公共服务产业的理论，构建农村卫生的社区公共服务体系，就等于要在市场中形成社区卫生公共服务提供者与生产者之间分工独立的常规关系，也就是构建农村卫生的公共服务产业。

构建农村卫生的公共服务产业，需要明确公共服务产业的三个主体及其相互关系。

规划者：除了政府之外，谁还可以充当规划者？从规划者的功能出发，只要是能够代表公众进行社区卫生的规划、融资、排产的机构就可以。在许多国家都存在的社区公权力组织例如社区议会、社区委员会等等都属于这类组织。经济学称这类组织的提供的公共品为公共池塘。就是说，它的公共服务范围很明确，就是池塘那么大，所有的公众都要从池塘中舀水，所以全体成员形成一个利益共同体。只是，这样的利益共同体如果得不到上级公共服务规划者的政策支持，和全体公众的信任和支持，仅仅依赖自己的能力往往难以持续。这就是说，公共服务规划者需要形成一个上下联通、互补的系统，他们之间可能有层级关系还可能有超越层级关系的协同关系。研究这个公共服务规划者系统中各层级、各部门之间的公共关系，是公共服务产业的一个重要课题。

生产者：公共服务产业中让提供者最头疼的问题，是生产者是谁，怎么排产、怎么监督？生产者中间中既有姓公的，也有姓私的，还有股份制的，还有国际的。其实经济产业的发展已经证明了一个原理，即产权固然重要，但这还不是选择公共服务生产者最重要的原则。产权什么时候才重要？如果它能协助提高效率，平衡生产者与消费者二者之间的关系，这时才重要。比如在农村有很多乡医的卫生室实际上等于个体行医的私人小诊所，他们遍布四方，完全不提供预防保健服务，以营利为目标，平时务农，兼做医疗。如果想将他们吸收进社区卫生服务站，用农民买服务的方式购买他们的基本卫生服务，成本又高，又难监督，远不如新招聘够资格的大中专毕业生容易。所以在这种情况下，这些私人诊所的产权是阻碍社区卫生服务。但这种情况并不是所有地方都一样。相对富裕的地区，这个问题就不是太大。在中部比较贫穷的地区，医生挣钱比种庄稼挣钱多很多，医生提高药价，农民毫无办法，这时这个私人产权是妨碍消费者利益的。所以这些地方要加大公共服务的成分，就需要加大公共资产的投入，政府要建社区卫生服务站，政府要投资，农民要互助，共同来支持公共的社区卫生服务。公共服务产业的构建过程中，采用什么方式能够使得私人和公共机构结成一种较为有利的比例关系，这是很复杂的。最后起决定作用的，不是为了产权而产权，而是一看效率，二看消费者意愿，看他们的接受能力、可承担能力是否能达到公共服务的生产和消费的平衡。

使用者及其组织：公共服务产业三角形的最后一个角，即消费者或者服务的接收者本身的组织才是最难解决的难题。这方面的组织在西方国家不太重要，但在中国非常重要，而对这一点今天我们很多人还没有意识到。我们要建设公共服务产业，要形成医疗卫生的产业，对中国而言，消费者的组织在某种情况下起举足轻重的作用，特别是在农村。发达国家社区卫生服务，社区医生都是独立的主体，每个人都和社区医生签约，一个社区医生管上百个消费者，这是他们的环境、历史、文化决定的。在中国做不到，特别在农村做不到。因为差距实在太大了。怎样才能将中国农民的消费者权利提升起来，是保障卫生的公共服务体系中三角结构达到基本均衡状态的焦点，因此非常重要。而这与农村的经济发展、经济组织、未来走向现代化（不是城市化，因为将中国农村全部城市化没有可能）是直接相关的。在卫生产业发展中，对卫生服务的使用者即消费者、接收者的组织化问题是和卫生产业的市场直接相关的重大问题。卫生产业的公共服务市场必须要研究市场和消费者组织的关系。

第三，建立社区公共服务产业结构本身是对旧体制的一场改革。

传统合作医疗可以算作20世纪的一个社区公共服务的制度创造。它是社区出面组织农户形成的一种农村卫生集体行动制度。集体农户是这个公共品的主体，他们通过村委会规划、融资、安排村赤脚医生（即村卫生员）直接提供卫生服务的生产。不过，在当时的体制和生产条件下，社区卫生公共服务并不需要将服务的生产者——村赤脚医生与服务的规划者——村生产队分开，而且，也无须将不同村落生产队和不同村落的赤脚医生分别形成一个专业化分工的横向联合的集团。所以，当时的公共服务并没有形成规划者与生产者之间的常规关系，不能算作产业，它与私人医生自行看病不过是同一件事物的两个极端，一端是集权权力，另一端是个体的分散权力，两者之间对立统一。

2003年至2005年[2]，农村实行新型合作医疗制度。这个制度以大病为主，与传统合作医疗的基本目标不同，由政府直接提供服务生产，与传统合作医疗的社区提供不同，不过，在提供的方式即规划者与生产者的结构关系上却与传统合作医疗类同，仍旧是规划者与生产者合一而并非相互独立的关系，不能算公共服务产业。而新型合作医疗在解决大规模农村卫生筹资难题的同时，忽视甚至丢掉了原制度中孕育着的以社区为本、预防为本的中国经验，将农村卫生服务视为一项大规模的公共项目进行设计。表面看来，卫生服务提供等级提升了，水平提高了，实际上却陷入了大规模公共事物的治理难题。

可见，无论传统合作医疗还是新型合作医疗，都没有解决体制问题，都是在既定的体制框架和社区既有的权力框架下，由公共服务的规划者对于自己内部的生产者的一个指令性政策的实施。而要将农村社区卫生的规划者与生产者分离并形成各司其能的常规关系，就得从体制改革入手，进行一场对农村基层社区的权力结构、公共服务管理体制和公共服务机构运行机制的整体改革，我把它称之为重新确认社区公权力的一场改革。

之所以要进行这场改革，是因为农村卫生的问题说到底，是由于没有一个能够代表广大农民健康利益的社区公权力机构。传统体制下由地方政府的基层机构如乡镇政府来行使这种公权力，导致社区居民个体权力与高端政府集权权力的不对称和权责不对等。传统体制下的政府职能部门如县卫生局来行使这种公权力，致使专业权力与行政权力合一，发生与农民的个体权力更大的不对称和权责不对等现象。

目前的实际情况，就是由县政府及县卫生局来充任乡镇社区的公共服务规划者角色。在这样一种体制下，县卫生局的利益取向就是将乡镇卫生院长期作为自己的下属机构进行直接管理，卫生服务的生产者——乡镇卫生院没有独立的地位，不得不与规划者-县卫生局绑在一起。没有社区权力体制的改革作为先导，乡镇卫生院的改革只能局限于内部而无法形成与社区公共权力的规划-生产的常规关系。

所以，构建农村卫生的公共服务产业，首要任务是冲破由县卫生局直接管理乡镇卫生院的政事合一的行政体制，建设一个代表农民健康利益的新的社区公权力体系。这个公权力体系不是纯粹的基层政府权力，也不是纯粹的社区非政府非营利组织的权力，而是整合了社区社会的资产、资源，和各个利益相关方的权力。

 社区公权力体系的建设涉及人的各种观念及意识形态，涉及现行体制、制度、规则甚至法律，是多部门、多领域交叉的一个综合性的创新制度，因此，绝非一蹴而就，必然需要一个长周期。

目前我们可能做的，是先行寻找突破口，进行政策和制度试验。改革20多年来的实践证明，增量改革比存量改革的阻力相对要小些，小范围的增量改革可能是首选。不过，近年来由于社会各个利益主体的发育，任何改革都要与不同的利益主体发生关系，为避免冲突，摸着石头过河仍旧是必要的，只是，过河前必须明确过河的目标，否则，将会两次三次地重复过河，甚至被同一块石头绊倒。

我们的目标是构建农村卫生的公共服务产业结构，以实现维护农民健康利益的目的。为实现这个目标，需要培育和建设社区公权力体系。为了培育和建设社区公权力体系，必须对乡镇卫生院进行体制改革和机制重塑，将其从政府职能部门的附属物转换为乡镇社区共有资产和农民组织监管下的社区资产共有、服务民营化体制。阻碍目标实现的障碍就是横在我们与目标之间的一条河。也是启动整体改革的突破口。为了过河，我们需要了解突破口与我们的目标之间的关系,推进改革首先的要义是要阐释目标。

六、农村卫生的社区公共服务产业结构与制度创设

改革的目标是要构建农村卫生的社区公共服务产业结构。见下图：

图2：农村卫生的社区公共服务产业图

                      

                         镇人大卫生理事会------规划者

 

                          

 

                            农医合----------------监管与协同者

 

 

 

 生产者- ---镇卫生院                          农民------使用者

    （社区卫生服务中心）

 

 

上图中，社区公共服务产业结构有四方组成，规划者是镇人大卫生理事会，生产者是镇卫生院（社区卫生服务中心），监管者是农民医疗合作社，使用者是农民。

镇人大卫生理事会是社区公权力的代表机构。它是全体社区居民权益代表者，社区公共卫生资产的委托人。它以社区农民医疗合作组织为主干力量，同时，农村社区卫生的相关利益方——镇政府和卫生、物价、卫生监督、疾病预防控制中心等机构，以及社会支持方共同参与。这个社区公权力的代表机构负责社区卫生服务的规划、融资，同时，对卫生院院长实施招聘和委托管理，实现公权力监督下的卫生院委托代理制。镇卫生院（社区卫生服务中心）经过一定的签约程序履行受托代理的生产者职责，负责为所有缴费参加社区卫生服务统筹的农民提供预防保健、健康教育、基本医疗。

由自愿缴费参加社区卫生服务统筹的全体农民组成的农民医疗合作社，通过由村到镇推选代表形成镇农医合代表会，在镇人大卫生理事会的委派和指导下，对生产者的卫生服务进行监管和协同。农医合组织的主要功能，是整合微弱的小农户（需方）的利益需求，进行利益表达，形成对于专业权力即社区卫生机构的制衡力量。

由此，形成了由农医合、镇人大卫生理事会、卫生院共同构成农村社区卫生的一个公共服务产业常规关系，形成了利益相关方共同参与的社区公共资产治理结构。

自2004年起，中国社科院社会政策研究中心在洛川旧县镇进行了农村社区卫生服务的试点项目，在爱德基金会支持下，试点支持农民建立了旧县镇农医合组织。[3]初步建立了农民自愿向农医合组织缴费和镇农医合代表会购买卫生院提供的社区卫生服务的机制框架，即完成了附图2中的小三角即农医合-卫生院-农民的结构性建构。目前，应由镇人大卫生理事会承担的规划者功能在试点中统统由镇农医合代表会来承担。镇农医合代表会既是保障农民健康权益的农民自治组织，也是全体农医合社员的代议制服务机构，代表全体社员行使了保障社员健康利益的职责。[4]

可以说，一个农村卫生的社区公共服务产业的雏形已经形成。但是，这样做够不够呢？远远不够。事实上，试点已经受到现行体制阻碍而很难持续发展。在县卫生局与乡镇卫生院的政事合一体制下，增量改革的社区卫生服务中心与存量形态的乡镇卫生院发生体制性冲突，乡镇卫生院及其上级领导机构不支持这个试点，认为试点导致经济利益都被农民拿走了，卫生院被吊起来了，是“肥了农民，瘦了卫生院”，不肯再推进试点前行。

而推动社区公权力这一新体制的建设，不仅需要卫生部门的认识和配合，更需要当地政府的认识和推动，如果这两个突破口，即地方政府和卫生部门都没有可能推进，新体制建设的试点是进行不下去的。

为了达到构建农村卫生的公共服务产业结构的目标，形成农村卫生的新的治理结构，即从各利益相关方之间的相互博弈、利益互损，尤其严重损害农民利益的旧结构，走向各方基于共同利益的协调、合作与制衡的新的治理结构。需要进行一系列的制度创设。

制度创设1（社区公共资产）：明确乡镇卫生院机构为社区公共产权，建立该产权的委托机构，即社区公权力机构——乡镇人大指导下的乡镇卫生理事会

通过乡镇卫生院的资产重新配置和一定的合法程序，形成乡镇社区的公共资产。该资产不同于全民所有制下的国家资产和集体所有制下的集体资产，它是由各级政府划拨给乡镇卫生院的资产、社会非营利组织捐赠或资助的资产、农民自主投入的资金（农医合社员缴费）共同构成的社区公共资产。这一制度将国有资产产权性质转变为乡镇社区的公共资产性质，从而将不明晰的国有资产产权所有者、委托人和受托人明晰起来，还权于乡镇社区居民及他们的自治组织。让卫生服务的使用者—农民成为乡镇卫生院真正的主人。

制度创设2（社区公权力委托代理）：由乡镇卫生理事会招聘卫生院院长，实现公权力监管下的机构公共服务委托代理制。镇卫生院（社区卫生服务中心）通过与乡镇卫生理事会履行的一定的签约程序确定了委托方与受托方之间的权责对等关系。乡镇卫生理事会作为公权力的代表机构，可以委托镇农医合代表会作为受托实行社区卫生服务的乡镇卫生院实施监管，形成监管代理人对服务代理人之间的约束机制。

制度创设3（集体签约与购买）：社区卫生的公共资产运营就是社区卫生服务产业的日常运营。在社区规划者集体动员和组织下，社区使用方与生产方之间形成一种集体签约、集体购买的关系，它不同于私人服务业的一对一的市场供需关系，而是在公权力保护下多对多的具有选择性和组织监管的新的市场关系。

制度创设4（社区自治组织）：建立、健全具备自律、监督与协调功能的乡镇自治组织

建立乡镇农民医疗合作社代表会、农民健康小组网络和乡镇卫生协商会（由镇政府、卫生院、农医合组成），这是为了重构乡镇社区的社会组织结构，以发轫于农村本土和基层的自治性社会组织的网络，集体性地构成对乡镇卫生院这一社区公共产权的受托人，并对其使用权、用益权和可持续发展进行必要的监督。

制度创设5（建立规范）：建立与国际规范接轨的社区公共资产的法规和条例，以规范乡镇卫生院的行为，包括建立乡镇卫生院运营专业标准、评估标准、行业伦理守则、产权委托人对经营者的问责程序、资产积累和运营的财务报告、协调伙伴关系的规范等等。

制度创设6（资源配置）：重新配置乡镇卫生院的资源，将社区卫生服务站建设为镇卫生院在农村地区的网底，形成院本部和服务站上下联通的统一的农村基层卫生服务体系。

l        完善社区卫生服务站布局、形成覆盖全乡镇的网络

l        培训卫生人员，提供社区医生的基本卫生服务。

l        将筛选村卫生室，形成社区卫生服务站下设网点，形成新的农村基本卫生服务三级网络。

l        完善乡镇卫生服务中心建制，统一进行全镇社区卫生服务的管理。

制度创设7（筹款）：建立制度化的社区卫生服务筹款机制

l        镇农医合筹资：农民自愿每年每人出资10元投入镇农医合；

l        政府财政拨款资助；

l        政府项目资助或者项目贷款：政府提出5年农村卫生发展项目计划，接受各地的项目申请，卫生院的项目申请要求当地镇卫生理事会签署意见；

l        项目社会资金资助；

l        成立镇社区发展基金，该基金理事会根据镇社区发展计划可酌情资助社区卫生项目。

制度创设8（评估）：对上述制度进行科学评估

l        评估一是为行使社区公权力的需要，尤其是评估乡镇卫生院或者社区内其他卫生服务机构的表现和能力，以作出委托管理和奖惩决定。二是为推进构建制度的政策方案的改善与实施。

l        评估需要确定目标、周期、期限、方式和手段，并且以一贯制地实施。

七、总结

中国的国情——八亿农民和城乡二元体制的基本事实决定了中国的社会政策选择空间相当狭窄。中国目前医疗卫生服务体系的问题——卫生服务逐渐在丧失其公共性质，造成一般公众健康利益受损，弱势群体缺乏基本保障，其原因既不是规范市场失灵，也不是民主国家福利制度失灵——中国目前既缺乏规范的市场又缺乏社会福利制度，而是转型社会中政府专业职能体制的权力快速增长，而来自公众的社区组织化的权力没有成长起来，出现了因社会发展与制衡能力滞后而产生的对专业权力的社会失控现象。校正这种因社会发展不平衡导致的失控，既不能回到传统垄断权力的行政体制上，也不能走向大力发展私人服务业的私人化、市场化，而是需要探索第三条道路，即构建市场环境和市场规范下的公共服务产业结构的道路。这是一条将中国卫生导向规范的市场与公共福利相结合的道路。

公共服务产业结构不同于私人服务业，它有两个形成常规关系的服务供给者：负责规划融资排产监督的提供者和负责服务的直接输送的生产者。

针对农村卫生服务体系改革的焦点——以基本卫生服务为主要目标；以社区提供的方式完成目标，笔者提出了构建农村卫生的公共服务产业的制度性方案。试图通过发展社区农民健康合作组织和以此为核心的社区公权力代表机构，采用签约委托生产者和监管者的公权力委托代理方式，在规范的市场制度约束与监督下进行社区卫生服务的生产与供给，并提出了相关的制度设计。考察这套制度构想的最好方式是社会政策试验，中国社科院社会政策研究中心已经进行了这类初步试验，也取得了一定效果，接下去的关键问题在于政府应该给予更为宽松的政策空间，以求将这类试验进行下去。

2005年10月2日

（作者系中国社科院社会政策研究中心副主任 研究员）

 

参考文献：

国务院发展研究中心，中国医疗卫生体制的目标定位问题，农村医疗保障制度改革应当调整

思路《中国发展评论》，2005年3月，中文版第7卷，北京

迈克尔.C.杰克逊，《系统思考——适于管理者的创造性整体论》，中国人民大学出版社，2005

杨团、毕天云，陕西省洛川县旧县镇基本卫生服务统筹试点研究报告，中国农村卫生体系与政策国际研讨会2005年8月，

杜乐勋等，《中国医疗卫生产业发展报告》，社科文献出版社，2004，北京

亚诺什.科奈尔 翁笙和，《转轨中的服务、选择和一致性》，中信出版社，2003，北京

杨团，《社区公共服务论析》，华夏出版社，2002年，北京

李卫平编著，《中国农村健康保障的选择》，中国财政经济出版社，2002，北京

维克托、福克斯著，《谁将生存？健康、经济学和社会选择》，上海人民出版社，2000，上海

休.史卓顿 莱昂内尔·奥查德《公共物品、公共企业和公共选择——对政府功能的批评与反

批评的理论纷争》经济科学出版社，2000，北京

埃利诺.奥斯特罗姆,，《公共事物的治理之道》，上海三联书店，2000

周浩杰，新型农村合作医疗制度：经验、挑战和对策，《中国卫生经济》2005年第1期

顾昕、方黎明，自愿性与强制性之间—中国农村合作医疗的制度嵌入性与可持续性发展分析， 《社会学研究》2004年第5期

朱玲，农村健康服务与公共支持，http://www.cc.org.cn/wencui/030922200/0309222004.htm

 

 

 

现代化与市场化总是相伴随的。中国农村很有意思，市场化不是首先发生于农村内部，而是农村外部。这种行政性的外部市场化会迅速增加农民的负担。一是地方性政府成为经营者，其主要职能就是收费，并形成一个怪圈：政府干什么？收费；收费干什么？养人；养人干什么？收费。“七站八所”也是如此。教育、医疗的市场化更是大大增加成本。当前农民的状况可以说是包产到户使他们“吃得饱饭”，而外部的市场化则使他们中的一些人“读不起书，看不起病”。 问题在于有限的农业剩余实在难以跟上消费需求的扩张。
在计划体制年代的中国，历史经验证明了脆弱的小农难以持久地为不断扩张的工业化体系买单。如今，农民又卷进新的一轮买单过程。这一时期，看起来农民为整个现代化作出的直接贡献愈来愈少，但小农却在为一个庞大的农村现代化买单。例如，按照普适性、标准化的原则改造农村。各种达标升级活动一浪高于一浪。导致农村的行政化倾向小小的乡镇不仅机构林立，还根据专业化分工的方式设立了所谓“七站八所”，村官也不再是拿误工补贴，而是拿固定工资的准政府官员，民办教育、合作医疗纷纷转制成了国家的事业性机构。这一切都需要农民买单，而脆弱的小农实在是难以承受高昂的行政成本。如一个公办教师的工资、福利等费用可能相当于5个民办教师。 

4  根据农民的支付能力来推进农村现代化

如果由国家确定标准的农村现代化由国家支付成本，农民肯定会举双手欢迎。如果是由农民付费，则需要十分慎重。因为，当今的农民从本质上仍然是剩余十分有限的小农。他们维持简单的再生活和再生产已不容易，更遑论还需要扩大再生活和再生产呢？他们能够提供的贡献实在有限。如果国家难以支付农村现代化的成本，便需要根据农村的实际情况，根据农民的支付能力来推进农村现代化。假如国家单方难以支付“普九”成本，可否在农村选择普及三或六年义务教育？事实上，就当今大多数农村自身的实际需求来说，小学毕业已基本够用，更多的学习和付费是满足农村外部的需求。在利益单一化的纯农业地区，有必要建立一个功能齐全的政府体系吗？政府将计划生育、社会治安维持好，其他事务尽管放手让农民自治，可能是成本低、收效好的选择。在国家无法支付农村现代化成本的条件下，尽可能挖掘农村内部资源，根据实际能力自我满足其公共产品需求，可能会更好。如低成本的民办教育、乡土医生、小型水利等。它们尽管难以达到以城市为标准的现代化水平，但对农民实用。 

 

【作者: yqdht】【访问统计:】【2007年03月1日 星期四 10:32】【注册】【打印】