今年7月底，国务院发展中心提出的一份关于医疗卫生改革的研究报告，引起了全社会的密切关注和热烈讨论。全民密切关注医疗卫生，一是表明医疗卫生是全民当前远未得到满足的、和衣食住行一样属于生存需要的基本需求；二是表明医疗卫生比其它的社会服务事业更具有特殊性——世界各国对医疗卫生问题的处理方式差别之大，远远超过其他各类社会服务事业。这不仅是因为涉及医疗卫生领域的社会主体多且相互关系复杂，更是由于医疗卫生的内容和方法是构成一个物质的人和精神的人的一种基本材料，而这个基本材料与一个国家或地区的历史、文化乃至发展目标都有着十分密切的关系。
自中国改革开放以来，医疗卫生改革一直是社会关注的焦点问题之一，已经引发三次大的讨论。第一次是三中全会时期，当时主要是解放思想，打破坚冰，提出卫生事业也要按经济规律办事。第二次是在1992年，国家确定建立社会主义市场经济体制框架，引起第二次讨论。90年代，卫生部门的基本方向是卫生工作如何适应市场经济。现在是第三次讨论。这次讨论围绕着中国医疗服务体系改革，其焦点是：在总资源和人均资源都很紧张的基本国情下，中国医疗卫生服务领域的改革走一条什么道路？是走完全市场化，建立私人服务产业的道路，还是退回到计划经济，走完全由政府行政控制的道路？如果都不行，是否还存在第三条道路？
本文试图对于第三条道路的存在性和可操作性进行理论、政策和制度创新的探索。
医疗卫生服务体系改革的问题非常复杂，很难用一句话、一个字来概括。目前与欧一种倾向，就是用单一的简单概念即市场或非市场，市场化或行政化，或者称为两者的整合来表述或者概括它的基本内容。而整合往往整而不合，不过是将各方的本质特征和个性统统整掉的简单拼合。所以，对于来自不同方向的多元主体的做法或者议论，更好的方式可能是保持开放姿态。甚至先保持多元主体、多元方式的原貌，然后再研究它的规律性，尽可能充分利用不同视角对同一问题进行观察的不同的结果。
用多元主义的、多视角的方法来看待医改问题，这种方法论可以归入元方法论[1]或者说元社会政策。也就是说，面对许多复杂问题时谁也没有速效良方，要以多视角来厘清和选定关注焦点、主要议题、主要问题，并且在各类利益主体都能参与的条件下讨论和争辩，才能做出相对而言，能够站得住的一种或者几种方法的选择。在选定了一种或者几种主导性的方法之后，元社会政策一定要通过社会政策试验对所有入围的方案和方法进行公正的考察。尔后能够创造性的厘清多种方案的长与短，才能得出最为接近当下事实的方案和方法。
元方法论或者元社会政策的这三个阶段，是从宏观到微观，再从微观到宏观的过程。中国的医改并没有采取这种方法，没能经历第一阶段的遴选，第二阶段的多方案试验，就直接进入第三阶段，而对所实施的效果又缺乏真实的评估，这怎么能不出问题呢？
公共服务产业理论是将公共事物放置到市场中运营的理论。这个理论揭示了既非行政化又非私人化的第三条道路。
所谓产业是指在市场中形成的生产者之间的一组常规关系，如从原材料到零部件生产、组装、再到销售的关系，是一组纵向的常规关系；生产同一种类产品的厂家联合起来购置原料和统一定价销售，就结成了横向的常规关系。无论横纵，我们都可称之为产业链。这些产业链的形成，都是由市场的公平竞争规则和定价规则决定的，一般只需要供需双方对垒，通过讨价还价机制决定。所有的私人物品生产，无论生产者是谁，是个体户、私人公司还是政府办的企业，一律都服从这样的市场规则，概莫能外。
公共服务产业则不同，所谓公共服务产业，是指那些参与一组相关的公共物品或者公共服务[2]的提供单位和生产单位，相互之间结成的类似于私人生产机构在市场中的那种相互促进、共同发展的常规关系。[3]
私人医疗服务业的产业主体，是私人医院和医生，私人医生的联合会、私人医院的联盟可以算作横向的产业关系，医院和药厂和研究体的联合可以称为纵向的产业关系，它们构成私人医疗服务产业。
在计划体制下，政府直接管理医疗卫生服务，医院完全隶属于政府，政府与医院、药厂之间是行政命令的常规关系，政府作为供给者，与公民（接收者）直接发生供需关系，但是这种供需关系只能算作单向的父爱关系，之间无法进行平等交换和公平竞争。所以，这种父爱关系下形成的服务生产或者物品生产，只能形成垄断产业，而不是被市场机制作用所推动的市场产业。
无论私人医疗服务产业还是计划体制下的垄断医疗服务产业，都有一个共同的特征，就是只存在供方和需方两方之间的关系，不同点仅在于供方代表个体、私人权力还是集权权力。
公共服务产业与私人服务产业和垄断服务产业在结构上的不同，在于服务供给者。私人服务市场和垄断的计划市场一样，供需关系都是一对一，而公共服务产业是二对一：两个服务供给者共同为使用者服务。一个服务提供者并不直接生产服务，有时我们也称之为服务规划者或者购买者，负责对这个产业进行规划、融资、（安）排（生）产、评估、管理、监督；另一个服务提供者直接生产服务，我们称之为服务生产者，负责保障服务的内部运作按照规程、成本、质量和数量要求进行，服务的间接生产者及提供者（规划者或购买者）与服务的直接生产者、服务的使用者一起，形成一个连续不断、首尾相接、撞击反射、相互促进的服务提供过程，我们将这样的服务机制称之为公共服务机制，将这种机制下的三个主体间的关系称之为公共服务产业圈。
我们可以用一个正三角形来描述这种关系（见下图）。上方顶点是公共服务产业提供者（购买者），下方两角分别是服务的生产者和服务的使用者。
图1：公共服务产业圈关系图
评估、管理、监督）
生产，支付服务费）
可见，公共服务产业结构既扬弃了传统的私人服务市场，又扬弃了垄断的计划服务市场，它将服务供给者功能一分而二，同时强化了公共服务规划、组织、融资、排产的功能和公共服务直接生产的功能。
对中国而言，公共服务产业的概念可能是一套新概念。而在发达国家，自上世纪70年代开始，美国埃莉诺·奥斯特
应用型的理论科学，其发展之源来自实践，无论其原理来自哪里，只要对于解决我们的问题有益，解释力较高，我们就应该关注和研究。公共服务产业理论以一个新的视角来看待社会主体和他们与市场的关系，对我们关于中国医疗卫生尤其是农村卫生的研究是有益的。
近20年来，中国从计划体制过渡到市场体制，在医疗卫生领域，除了建立起一批私人医疗服务生产者之外，没有产生更有效的改革成果。私人医疗服务生产者目前属于分散状态，并没形成规模化的私人服务产业。同时，原隶属于政府的医院，与政府之间并没有形成规划、融资者与独立生产者之间的公共服务产业的常规关系，而是演化成搜刮患者、欺诈政府的新型的专业垄断权力。
以公共服务产业结构的概念系统观点观照中国的现实。可以清晰地看到，公共服务提供者者的毛病有三：一是缺门,只见政府不见社区、社团，只有一元化，没有多元化；二是缺失，功能缺失，规划、融资、排产、评估、监督这些基本功能大都缺失；三是缺位，制度缺位。首先是关于基本卫生服务的制度，这是涵盖全民、承接过去和未来，对全民的健康服务保障特别是农民的健康保障最重要的制度，但是迄今为止没有一套完整的设计和基本的成本补偿制度。
公共服务生产者的毛病有二：一是方向不明！混同于私人服务生产者的自己搞饭吃。从行为效果和行为过程看，他们到底提供的是否是公共服务，是否是在提供者规划、融资评估监督下的公共服务，很值得怀疑；二是制度缺位。作为公共服务的生产者，内部需要有一套制度对应提供者的规划融资评估监督，否则他们就拿不到合同、拿不到资金。对于国办医院、卫生院而言，这就需要进行是包括人事制度改革、财务制度改革、基本建设制度改革等等在内的全方位的机构改革，成为市场中真正的独立或相对独立的公共服务生产者。生产者的问题既有自己内部的问题，也有外部的提供者的问题，而且应各地的情况这些问题的严重性又有不同。
公共服务的使用者的毛病在哪儿？空白！在中国，尤其在农村，只有这类组织做好了，甚至承担提供者的职能，卫生价格才能比较均衡，卫生服务才能可及。
只有在市场条件下，当着政府机构在政策、法规、程序的支持下，运用自己的资源去交换医院、学校提供的社会服务时，这样一组由服务的规划者（政府或者其他公共机构）与服务的生产者之间形成的常规关系才可以称之为产业，而且是不同于私人服务业的公共服务产业。
改革开放以后，国企割断了与政府相连的脐带，率先成为独立的生产者，接着民营机构大量进入，形成了市场内的经济产业。现在的问题是我们不仅需要市场的私人产业来生产一般消费品，而且需要市场的公共服务产业来生产公共服务，首先是基本卫生服务。在中国，不仅医疗，养老、教育等公共服务领域的公众反映都很强烈，大家都很不满意。说到底，症结在于破除了计划体制下的政府行政供给制之后，没有建立起市场体制下的公共服务产业。政府没能承担起公共服务产业提供者的角色，规划、融资都没有做好，管理、评估、监督就更差，结果让服务的生产者承担了大量公共服务规划者的责任，没能形成公共服务产业中提供者与生产者之间的合理的常规关系。
究其原因，是没有搞清市场制度与产业制度、私人服务产业与公共服务产业的差别。
市场制度不是产业制度。市场是什么？是公平交换（产权）公平竞争（价格）的一套系统化、机制化的制度。市场制度在形成初期是由私人生产机构进入规范的，但是，这并不等于说，市场只能由私人生产机构来垄断，公共机构不能进入。事实上，20世纪中后期就是政府机构进入市场和进一步规范市场的时代。所以，有人将政府机构进入市场，制定新的市场规则叫做市场化，还有甚者，将国有的卫生公共资产包租卖的过程界定为市场化。其实，这恰恰是将市场制度混淆于私人产权制度，而没有抓住市场这个双方公平交易规则的实质。
始于私人产业发展的交易规则的市场概念，完全可以为公共服务产业所用——只要遵循无论交易方的身份、地位和实力如何，都要依照市场公平交易的规则行事。
所以，市场化不是私人化，公共服务机构也要进入市场，也可以利用市场规则形成公共服务提供者与生产者的关系，而且无论私人还是公共机构，都可以在平等的条件下公平竞争，形成与公共服务提供者的常规的生产关系，从而形成公共服务产业。
政府要转向公共服务型政府，需要以新的姿态进入市场，将政府医院从政府行政附属品的地位解放出来，使之成为市场上独立运作的公共服务生产者，建立起政府与医院之间新的规则，形成公共服务产业圈的常规的市场关系。
在市场这个公平交换、公平竞争的规范的制度下，私人服务生产者和公共服务生产者完全可能结成新的常规关系。公共服务的提供者即政府、或社区与非营利组织，都可能出于成本效益的比较效应而选择效率较高的服务生产者，而不必顾忌这个生产者的产权和经营权是公还是私。只要公共服务的规划权、融资权、评估监督权抓在公共机构手里，私人生产者有什么可怕的呢？在公共服务提供者的安排下，生产者的生产能力成为首选的要素，而生产者的身份已经退居毫不重要的地位。生产者不管是私人的（个体）、政府的（事业单位）、NGO的、甚至企业的、国内的、国外的，都可以在提供者面前竞争，这种活跃的竞争，是保障公共服务质量最重要的因素。
只要生产者活跃起来，公共服务市场就活了，公共服务产业就活了。有活力的产业才能创造出令消费者满意的服务效益。
使得公共服务产业的生产者活跃起来，需要一套新的产业规则。这套规则对于推动市场制度创新有着重要作用。
总之，要看到，今天的市场既不是计划和命令控制下的市场，也不是供需双方完全自由竞争的市场，而是多元主体以多样方式按照自己的目标进行广泛博弈的市场。政府在市场中的地位越来越取决于自己对未来目标的把握和行为，而并非以往权力决定的权威。政府如果不认准自己的公共服务产业提供者角色，不提升自己的认识和能力，不创造与时俱进的新的公共服务产业的市场博弈规则，就会不仅在远期甚至在近中期陷入很大的被动。为了变被动为主动，政府需要学习公共服务产业知识，学习认识市场、介入市场、运用市场的各项本领。这将是一个艰难的过程，如今，革命已经革到政府头上来了。
在农村卫生方面，其实政府已经作了不少工作，而且政府的两只手都在用，既补供方又补需方，补供方指的是给乡镇卫生院改善设备，补需方指的是新型合作医疗给农民的大病统筹资金作补贴。但是为什么问题多多，效果并不理想？
从社会政策方法论的角度，其症结在于政府的政策决策凭想当然的成分多，没有经过元方法论的第一个步骤——厘清焦点、议题和问题，各类相关利益群体一起来做开放式的多元的讨论和争论，提出不同的几套方案，进行测算和效果预估。这就导致决策向着最没争议的方面倾斜，而不注重决策系统中各项决策之间的逻辑关系和与社会环境的互动关系，简单决策和草率实施，绕着焦点问题走。这种决策策略是回避型策略。从表面看是做到了早出效益甚至多出效益，但是争论迟早要爆发，而且由于没有及时争论和讨论。导致这种能量逐渐聚集和累积，在一定的条件下，成为群体性事件爆发的社会背景和前提。
农村卫生服务体系改革的焦点何在？
第一个焦点针对农村卫生服务体系的基本目标。基本卫生服务与医疗服务哪个是农村卫生服务体系的基本目标？在基本目标的指引下，农村卫生服务生产的主要承担者——乡镇卫生院应该如何定位？是办成公共卫生院还是医院？
农村卫生服务体系无疑要为农民服务。由于农村劳动力过剩，人地矛盾非常突出而且越来越趋向尖锐化，加之城乡二元体制的盘踞，导致广大农民群众成为中国目前最大的弱势群体。这个群体超大规模，中低收入占绝大多数，加之农村的卫生环境较差，农民的文化素质相对较低，致使与生态环境、生活方式、收入水平相关的卫生问题显然要高于城市。从循证医学的角度，大部分的疾病是与环境的污染、营养不良和生活习惯不良直接相关的。因此，将农村卫生的重点放在基本卫生服务上，将预防保健和基本医疗和健康促进、改水改厕等社区卫生建设结合起来，农民的受益面最大，受益程度最深，农村卫生的投入产出效益最高。更何况基本卫生服务并不排斥医疗服务，只是将医疗服务的范围限制在基本医疗的范围，而将住院医疗与基本医疗分离。
所以，要改善农民这个超大规模的低收入群体的健康保障，需要比城市居民更加重视基本卫生服务。要在普及基本卫生服务的基础上进行住院医疗服务，这应该是农村卫生的基本共识。
还有，从医疗卫生的高端市场即大城市的大医院，与低端市场技术基层的卫生站和小医院的相关关系看，高端市场聚集了人力、管理、设备设施和新开发药品等所有的优势资源，而在低端市场，要人没人，要设备没设备，管理也落后，而广大农民还有进城打工的农民工都在低端市场，而我们目前的卫生政策显然向着高端倾斜。不仅农村，包括城市在内，忽视基本卫生服务的问题仍在加剧，仅就大量进入城市的一亿多农民工的健康保健，就需要相当大的卫生资源的动员。现在不能未雨绸渺，未来很可能留下后患，导致大病发生率升高。人口健康事关民族的长远利益，加强农村和城市的社区卫生服务，应该是重大战略性问题。
第二个焦点针对农村卫生服务的提供方式，谁来提供？是社区提供还是社会提供？所谓社区提供是由社区来做卫生服务的规划、融资和组织安排。社区的能力不足，要向社会，包括政府机构、社会各类组织提出需求和征得援助。社会提供是由政府或者大的社会集团来做卫生服务的规划、融资和组织安排。社会提供的前提和假定，是卫生需求和表达需求争取更好服务的能力在社区之间没有差别，差别只存在于人与人之间。
其实，当第一个问题——农村卫生服务体系的基本目标已经确定为基本卫生服务之后，由社区提供还是由社会提供的问题自然有了答案。基本卫生服务的对象是在千差万别的社区环境、收入水平和当地生活习惯下的农民，而不是淡化了这些区别，都躺在病床上接受手术的病员。依照需求决定供给的法则，要达到基本卫生服务的目标，只能以社区提供为主，将社会提供作为社区提供的支持系统。
目前的最大障碍还不在于认识上的不统一，而是操作上的难题难以解决。操作的障碍在于农村基层卫生机构的旧体制和旧机制。乡镇卫生院表面上是基本医疗与住院医疗两副担子一肩挑，实质上一直是重治轻防、以药养医，以自我利益为中心。乡镇卫生院的走向不是办成公共卫生院而是医院。其原因主要在于乡镇卫生院实行的是行政体制的人事决策和差额预算、自负盈亏的财务制度。
尽管2003年以来，政府加大对农村卫生的投资力度，为乡镇卫生院修建房屋增添设备，并动用财政资金直接补贴参加新型合作医疗农民，但是，由于乡镇卫生院的体制安排、机构定位、运行机制等问题都被撂置一边，导致乡镇卫生院为了自己的独立经济利益与政府和农民博弈，甚至出现乡镇卫生院装备越好，政府补贴越多，农民负担越大的现象，政府对新型合作医疗补贴的最大受益人不是农民而是乡镇卫生院。
[1]迈克尔.C.杰克逊，《系统思考——适于管理者的创造性整体论》，中国人民大学出版社，2005，254页。
[2] 相关的公共物品或者公共服务是指具有相似技术和生产方法，并有一组确定的个人共同消费的物品或服务。
[3] 杨团，社会公共服务论析，华夏出版社，2002年，第89页。
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