从新型农村合作医疗试点看农村卫生政策的完善
中国社会科学院社会学所社会政策研究中心 杨团
2003．8．3
刊登于《红旗文稿》2004年第20期
新型合作医疗是由各级政府对参合农民实施补助政策的一项新制度，目前在各省、自治区、直辖市2-3个县先行试点。云南省作为全国的试点省，选择了20个县作试点。云南曲靖市（地级市）除两个县作为省级试点县外，还要求其余7个县均选择一个乡作试点。自
由政府规划和融资，全力支持农村新型合作医疗制度的建立，不仅可减轻农民因疾病带来的经济负担，提高农民健康水平，而且对于缩小城乡的社会差距、扭转不平衡的社会结构，促进社会的可持续发展都具有重要意义。建立农村新型合作医疗制度是一项事关中国社会公平发展的战略性政策，很有必要深入研究。
一、新型合作医疗建立在农村卫生基本建设的平台上才能发育良好
从云南试点看，新型合作医疗总体效果很好。首先调动了各级政府的积极性进行规划和融资。例如试点县会泽是国家级贫困县，县政府不仅自己拿出政策规定的资金，还动员县辖区内的小熊猫烟厂支持农民合作医疗筹款，为每个农民再补助5元。致使农民每人只要缴费5元，可得25元补助，农民的参合率提高到93.4%。其次是调动了农民的积极性。例如曲靖市沾益县菱角乡，由村委会和乡卫生院入户宣讲政策，仅一周内报名参合的农民就达总人口的68%，事后还有许多农民要求补报。三是调动了县乡卫生服务机构的积极性。合作医疗补助款帮助农民持币选购卫生机构的服务，卫生机构出现了“热锅供应”，县、乡卫生机构纷纷开展服务竞争吸引农民。
云南之所以试点推进迅速、进展顺利，主要源于：
第一，长期坚持乡、村基础卫生网络的建设，各级政府逐年增大卫生投入，不仅对基础设施建设给予补助，重点加强200所中心卫生院和500所乡镇卫生院1500个村卫生室的建设，还对县乡开展公共卫生工作给予业务经费补助，包括医疗服务经费、退休人员费用和发展建设资金。各县还都对乡医发放了50元至120元的月预防保健补贴。
第二，进行了乡村一体化的农村卫生服务体系改革。在乡镇卫生院人事分配制度改革的基础上，由乡卫生院承办村卫生室，在药品集中采购、人事聘任、财务核算、分配制度等诸方面实施统一管理，加强了预防保健工作，提高了卫生服务的整体质量。
第三、逐年推进合作医疗。自1997年以来，云南省就提出大力推进合作医疗的政策，当年要求各州县安排试点，自第2年起，省卫生厅将合作医疗的普及率要逐年增加作为一项考核指标，与地州的卫生局签约。到新型合作医疗实施之前，云南省已经有30%的村庄普及了合作医疗。
可见，网络建设、服务体系改革、合作医疗是农村卫生工作的三项基本建设。长期坚持基本建设的地区，农民得到了实惠，对卫生机构和政府的信任度就高；农村卫生工作的基础好，卫生机构的服务意识和服务质量相对较高，进行新的卫生制度改革的阻力相对就较小；政府在其间作规划和融资，不断积累了农村卫生工作的管理经验。
总之，农民、卫生机构、政府是农村卫生工作的三大主体。他们之间的合作关系本身构成了一种新的社会网络资本：既能吸纳新资源、整合旧资源，又能设立组织和调整功能。云南省新型合作医疗制度试点的迅速推进证明了这种关系体系的威力。相信新型合作医疗制度的持续发展也将对这种关系体系带来新的挑战和新的发展动力。
二、以大病为主的政策需要反省
根据现行政策规定，新合医的政策方向以大病为主，即政府补助的人均20元和农民自缴的人均10元，都需“主要补助大额医疗费用或住院费用”，只对年内没有发生大病者，“要安排进行一次常规性体检”。这导致缴费农民的实际受益面只能等于当地大病的发生率。
新型合作医疗与传统合作医疗的最大不同，是对农民健康问题的侧重不同。新合医立足于基于大数概率原理的大病保险，传统合作医疗立足于乡村的预防保健与常见病多发病。
由于新型合作医疗制度成功的基本标尺，是农民健康水平提升，财政可持续发展。而不是一个简单的大病保险。所以，处理好预防保健与疾病治疗的关系，即传统合作医疗以小病为主和新型合作医疗以大病为主的关系，直接关系到新合医的成败。
新合医过分强调以大病为主，有以下的弊病：
第一，提法容易使人产生错觉：大病为主就是“治疗为主、预防和小病为辅”，
从而可能偏离农村卫生工作的总方向。
第二，操作中容易误导资源配置方向。大病为主过分强化了医院在农民健康保障中的地位，容易推动医疗成本的上涨，形成新合医资金向公办卫生机构转移支付甚至保护落后的局面。
调查发现，新合医的补助政策将卫生机构的注意力引向以医疗为中心，导致卫生机构为创收而进行医疗竞争，忽视改善服务和预防保健。加之新合医的费用报销只限于公共卫生系统，公共卫生机构服务差、价格高也可凭政策得到市场份额，以往在市场竞争中处于劣势的卫生机构可因此起死回生。
第三，农民受益面过窄，不易为农民所接受。在陕西省试点县洛川县荆荛科村，笔者曾两次组织农民座谈会以征求农民对新型合作医疗资金投向的意愿。90%以上的农民愿意将自己的缴费用于预防保健和常见病多发病，政府的补贴用于大病。
第四，推动医疗救助的需求迅速增长。在整体卫生资源体制、机制尚未配置好的改革初期，越是强调大病为主，就越会造成大病成本虚高，接踵而来的是对政府医疗救助需求的快速增长，医疗机构假手农民搞政策获利，资金的利用率降低。
第五，以大病为主的政策界限不好掌握。各地试点在决策时犯难：多大比例的资金用于大病才算“为主”？甚至出现将人均30元全用于大病的极端观点。
云南省的做法很有特点，省里规定大病和小病一律六四开，即30元钱中18元用于大病，12元用于小病，同时要求各试点区根据各地的情况自行规定在村、乡、县三级卫生机构看病报销的比例。省卫生厅解释说，由于云南各地推行传统合医政策中，农民人均筹资额最高为10元钱，大都用于小病，考虑到接轨及使所有参合农民受益，新型合作医疗将用于小病的资金比例规定为12元，超出农民缴费额2元。新合医的政策一颁布，就得到农民的热烈响应，已经实施的试点区域，农民的参合率一般都在85%以上，最高的是曲靖的宣威，120多万人口的大县，参合率高达93.7%。
以最大多数的农民得到实惠为原则，是云南省设计新型合作医疗制度的出发点，他们认定，只有使最大多数的农民受益，才能得到农民的拥护。
但是，如果各地对中央政策的理解存在有很大差异，问题就不出在地方而在中央了。
三，缺乏用户制约的政策可能造成资源浪费
调查发现，新合医试点由农民自由选择卫生机构，且报销比例自下而上逐级提高，已经出现求诊者追求超高规格的过度医疗倾向。目前各级卫生机构医疗服务相对价格的差异很大，例如产妇分娩，由村卫生所携带器具到家里接生不足20元；到乡卫生院接生需275元；到中心院500元，县医院1000元。再如做阑尾手术，乡卫生院450-500元，中心院700-800元，县医院1500-2000元。新合医给用户补贴的同时又让用户随意选择，显然容易造成资源使用不当。加之县、乡、村各级卫生机构分属不同的利益主体，如果任其自我发展，非但可能与农民与政府争利，而且还会相互争利，从而造成卫生总资源的浪费。
四、缺乏农民参与和自主监督的新合医难于长命
目前的新型合作医疗制度是政府主导型。政府不仅管规划、管融资、还要直接管操作，同时做监督。这在试点的初期可能难于避免，但是，政府越俎代庖最大的问题在于政策合法性。由政府和农民双方筹资的制度只由政府一方说了算是不可能长命的。在政府、卫生机构和农民之间互动的卫生制度，内涵一种利益均衡的机制，只要偏离均衡，制度操作就会偏离预定目标，例如政府决策不顾及大多数农民受惠，医疗机构成本掺水，长此以往，再好的制度也会被颠覆。
五、政策建议
第一，新型合作医疗不宜过分强调大病为主。
大病为主只是政府对于涉及政府补助的那部分农民医疗费的资金的投向决策，而不是政府对农村卫生的总政策的决策。
一般认为，农民因大病致贫，所以怕的不是小病是大病。在大病上帮了农民才真有效果。其实，农民特别是贫困农民，小病都看不起何谈大病。据测算，我国农村人均卫生资源使用为200元，据云南曲靖2002年的计算为100余元。显然，人均30元的新型合作医疗资源远远不够。如何有效使用现有的这笔钱不仅是眼前的事，它直接影响到新合医制度未来能否持续下去。所以，以最大多数的农民得到实惠为原则，应该是新型合作医疗制度的出发点和归宿。
既然新型合作医疗是农民互助的共济制度，政府实施的是对这项制度的补贴而不是全面包揽，那么，对于资金的使用，就应当由组织起来的农民自行决策。建议在新型合作医疗试点中明确，政府补贴的人均20元钱一般可用于大病，农民自缴的10元钱的应由农民自行决策。
第二，新型合作医疗试点要给制度探索留出空间。
大病与小病（此处指初级卫生服务即预防保健和常见病多发病）性质不同，规律不同。对待大病，最佳的资源配置方式公认为保险方式。大病致贫并非只有农民，社会的绝大多数个人都没有单独抗大病风险的能力，保险才应运而生。而小病则以社区化的健康服务与管理的资源配置方式更为有效。以保险方式对付小病像大炮打蚊子，往往成本过高浪费资源，而以健康服务与管理的方式向上延伸，构成卫生机构纵向合作的一体化卫生服务体系，即以社区医生首诊进行用户制约，以预防保健约制疾病发生的大小病统一的体系，可能构成同等健康水平下资源相对比较节约的模式。这其实就是一个社会的卫生公共服务市场的模式。
我国农村卫生服务到底选择何种模式，是从现在起到未来的10年中必须决策的重大政策问题。将大病与小病切开，搞完全的保险模式可能是资源需求较高而公共管理约束不太高的一条路，而从基层做起，逐渐扩展延伸的健康服务与管理模式可能是资源需求相对不那么高，但是公共管理约束相对较高之路。对于我们这个发展中的人口大国，即便将来富余了，也无法承受为所有公民提供最好的医疗服务的负担，所以，资源总是紧缺的，能够节省资源的政策应属优先考虑之列。
目前的新型合作医疗试点走的是以大病为主的保险模式，建议与此同时，辟出专门空间，政府部门与研究机构合作，开展从社区做起、大小病统一的健康服务与管理模式的尝试。
第三，尽快启动农村公共卫生财政支持，先行试点铺设CDC乡、村网络。
非典致使全国对公共卫生尤其是农村公共卫生的认识空前统一，现在的问题是如何实行这项政策，包括如何计算资金的合理使用量和如何合理地使用资金。
公共卫生的基础在于农村的乡村卫生网络，这个网络不但要承担预防保健和卫生环境维护工作，而且需要及时、准确地收集和报送疾病控制数据，这些基础工作都是提高处理农村重大疫情和公共卫生突发事件能力的重中之重。所以，农村公共卫生的财政支持应以CDC网络下伸到乡和村为重点。
建议参照新型合作医疗补贴的方式，以每个农民年人均10元公共卫生投资作为试行标准，以中央财政担大头，地方财政担小头的分担方式，选择基础条件好的地区先行试点。要求试点单位将CDC基层网络的铺设与农村基层卫生机构改革结合起来，与新型合作医疗协调起来，在基层建设一个整合的初级卫生体系，以充分利用有限资源达到多赢的目标。
第四，分清条件政策与核心政策，为新合医的试行、推广准备原则。
农村卫生政策可分为核心政策与条件政策。试点经验证明，核心政策的落实需要以条件政策的落实为前提。新型合作医疗和农村公共卫生属于核心政策，农村卫生机构改革与管理属于条件政策。凡是条件政策落实较好的地区，不仅为核心政策准备了适宜的土壤，而且还可促进核心政策以更合适的方式适应这块土壤的需要。认识这两类政策的区别与联系，就为今后核心政策的试行和推广准备了原则：一要优先推进条件政策，二要依据不同区域的状况调整核心政策。
第五，扶植农民组织，探索政府、卫生机构、农民之间利益制衡与协调机制
建议在试点中扶持参合农民自行组建健康合作社，参与决策、监督政府和卫生机构的行为，形成农民、政府和卫生机构三方之间的利益制衡机制与协调机制。
强化农民这个用户主体的利益，还可能对于制衡、引导和培育卫生机构形成既保持各自独立，又能协同作战的服务的整体，这对于新型合作医疗制度的持续发展大有裨益。
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