观察与思考

中国社会政策的基本问题--以农村新型合作医疗政策为例(下)

                                      

四、社会政策的结构性差异问题

关注社会弱势群体、困难群体的生存状态和权益保护的社会政策设计，常常不仅要从政策扶助群体的需求出发，还要从政策执行的社会环境和社会条件的约束出发。中国不仅是个人口大国，还是一个地理大国，从北到南，横跨几个气候带，从西到东，从高原到平原，这些自然地理环境和人口、历史文化结合起来，就形成了中国境内的欠发达地区、发展中地区和发达地区。不过，在欠发达的农业地区也有零星的工业城市——农村海洋中的孤岛；在发达的工业地区也有小片的贫困农村——城市海洋中的孤岛。中国的社会政策，就是在这种明显犬牙交错的地区差异中设计、决策和实施的。中央关于五个统筹政策中有一条地区统筹，就是指社会政策要尽可能遏制地区差距越拉越大的倾向。不过，到底用什么方式进行地区统筹，如何解决既有区别又能联系的问题，是对中国社会政策的一个挑战。一旦搞得不好，难免顾此失彼。

农村新型合作医疗政策就是如此。

在上海、江苏、浙江、广东等省，实施由地方政府补助的合作医疗或者合作医疗保险政策已经有至少5-10年的历史。它们的制度是多样化的，实施是多中心的，补贴和支付标准也各异，而且并不见得全覆盖和全统一。要说有什么一致的地方，一是医防结合，二是走向保险。

而主要关注中西部地区的新型合作医疗，却是一个制度——大病为主、一个中心——县统筹、一样的补贴——每年每个农民国家补助20元、类似的筹资水平——人均筹资30-35元，不同的只有方案设计，还造成参保农民的受益面和受益水平不正常地拉开很大差距。

其实，欠发达地区和发展中地区，目前仍以家庭保障为主要形式，调查发现，温饱线以下和刚刚越过温饱线的人口患病率较高，两周患病和慢性病患病的人群主要分布在温饱线附近，而且疾病谱在发生改变，慢性非传染性疾病逐渐增加。这说明，第二次卫生革命的任务已经出现。要应对这类慢性非传染性疾病，需要多样化的、融医疗和预防为一体的综合服务，需要服务工作者是“多面手”人才。[13]新型合作医疗应对这种局面的方法，是从医疗保障延伸至初级卫生保健，允许将一部分合作医疗资金用于以预防为主兼顾常见病多发病的社区公共卫生服务，

根据中国人口、地理和发展状况，可以说，不仅现在，就是未来的一个相当长时期内，也不具备构建统一的农村健康保障体系的条件。因此，构建分区分类的结构性社会政策框架，应该是一个长期的选择。如果我们将新型合作医疗视为农村卫生服务的一个新体制框架而不是单纯的一项制度，如果我们认真研究不同区域的农民健康和卫生事业发展的差异，根据发展的不同阶段计不同形式的农民健康保障制度，允许多种制度长期并存。那么，有可能更好地调动地方和农民的积极性。

见下表：

                     分区分类的结构化农村社会救助模型

类别	社区特征/社区资源	卫生风险	合作医疗模式	优先事项
A类	传统农业社会，多数人依靠土地为生，距城市远，交通不便，资源多未开发，工具单一	传染病、地方病高发，两周患病率、慢性病患病率高	医防结合：以预防为主、免费简易医疗服务、大病统筹结合的合作医疗； 贫困人口医疗救助	药品集中采购 限制基本目录药价社区互助组织建设 乡镇卫生设施建设
B类	城市延伸带与边远农村之间，资源开发度较高，交通便捷，青壮年脱离农业，老幼依赖土地	疾病谱改变明显，慢性非传染性疾病患者逐渐增加	医防结合、大病统筹的合作医疗保险 贫困人口医疗救助	社区互助组织建设 乡卫生设施建设 药品集中采购 限制基本目录药价
C类	城郊地区或“城中村”。农民无地可种，部分靠出租房屋为生。	慢性病高发	大病医疗保险 医疗保险 贫困人口医疗救助	社区互助组织建设药品集中采购 限制基本目录药价

五、社会政策的支持系统问题

社会参与是实现社会政策的一个主要方式，它是指公民个体主动地去参加社会组织的权利，这种权利是公民在私人领域的权利，受到国家保护。社会政策的支持系统就是由公民个体组成的各类社会组织，包括经济类和社会类的组织。现在中国社会政策最重要的一个问题，是公民的社会参与度很低。在社会政策的整体过程中，从政策的创意、设计、论证、决策，到制定操作方案、设立执行机构、执行性宣传、执行，几乎没有公民和公民组织的参与。这是中国的社会政策往往得不到较为统一的公众支持的主要原因。

新型合作医疗被定义为农民医疗互助共济制度，显然，农民不仅是受益主体，还是决策主体。但是，农民不但没能参与方案的讨论，而且意见很难被反映上去，何况决策？在政府、卫生机构和农民三方博弈中，农民处于劣势。而合作医疗之所以没能达到农民广泛受益的效果，不是钱不够，关键是体制没效率，乡镇卫生院服务差，药费高，成本结构不合理。所以不仅要投钱，更重要的是找新机制，尤其是农民对卫生机构的制约机制。不把以消费者——农民为本的机制建立起来，往农村投多少钱都不顶用。而要形成这样的机制，必须将单个的农民组织成集体，将单个农民对阵卫生机构组织的模式，改变为两个社会组织之间的关系，然后以集体签约、组织监督的方式建立起需方对供方的制约机制。

建立农民的医疗合作组织，意味着在农民信任、自愿参与的基础上发展合作医疗，而不是在短期内依靠行政手段自上而下动员和大面积强制实施。合作医疗应当转变实施方式，即在有条件的村庄遵循村民自治和社区合作的原则组织，积极发现农村中存在的农民互助互济的自组织形式，对其加以扶持和利用，让农民中有威信的人参与管理[14]总之，要在农民信任、自愿参与的基础上发展合作医疗，而不要期望在短期内依靠行政手段大面积强制实施。中国社科院社会政策研究中心在陕西洛川县旧县镇的农村社区卫生服务试点，就是这样一种以农民为本的社会支持系统的试验。试验建立了由村到镇的两级农民医疗合作社组织，在基金会支持下，模拟农民集体缴费、集体签约，购买社区卫生服务。

六、农村卫生事业中的政府责任及其建议

l         规划农村卫生服务的基本需要总量，并为此进行长期融资

首先规划包括初级卫生保健和基本医疗在内的广义公共卫生服务的基本需要量，按照农村卫生机构覆盖的人口，将保障农民基本卫生服务需要的社会政策目标转化为县、乡卫生机构各类基本服务的提供总量，核定这个总量的人、财、物的基本指标和逐年应有所增长的比率，作为国家必保的目标——缩短以致消除历史上形成的城乡卫生服务差距，由全国人大向全体国民承诺，并纳入中央和地方的公共财政规划，为达到这个目标在国内外进行长期融资。

中央政府通过转移支付对农村贫困人口提供医疗救助资金，同时，中央、省、市、县级政府以政策补贴方式分别配给合作医疗或大病医疗保险的引导资金。

l         以社会政策推进公共融资、扶助农民社区互助组织

a)         以法规形式赋予医防合一的合作医疗、合作医疗保险在乡、村两级由农民组织集体筹资的合法性。

b)        以法规形式明确政府补贴的方式和渠道。鼓励农民遵循村民自治原则，建立社区医疗互助合作组织，经一定的组织资格审查可由政府予以政策补贴。补贴的发放、账户收支工作由政府招标后中标的银行或者保险公司承担。

c)        政府鼓励社会各界为农民自治的社区医疗互助组织提供免费技术援助，帮助农民建立筹资与卫生服务提供之间的预付保障关系，使之利益直接，管理透明。

d)       政府鼓励中西部在扶贫性质的小型农户经济开发项目中，以合同方式与农户建立合作医疗的融资关系，农户以工代缴实现合作医疗缴费的融资。

l         对农村卫生服务市场进行全行业的监督与管理

实行政医分离，即卫生行政部门只负责执法监督，不再直接管理卫生机构。严格监督受到政府公共卫生服务全面补偿的乡镇卫生院，提供优质、便捷的公共卫生服务，并实行管理透明、信息公开。同时，政府还应当加强对对量大面广、网点分散的私人诊所的行业监管。

由于药品市场的监管对农民利益影响最大，组织和监管药品集中采购，监督基本药品目录的执行应该列为卫生行政部门的主要职责。可以考虑全国统一规定，基层卫生机构在目录内的基本药品的零售价不得高于出厂价的5%，其他药价不得高于15%。以政府直接管制药价的方式，近期直接使农民受益，远期亦可以公共卫生服务市场的药价平抑大市场药价，以扭转全国医药市场以牟取暴利为导向的错误倾向。

l         推进内部改革，重建乡镇卫生院

合作医疗的成功取决于农民的信任，能否获得农民的信任取决于农村基层卫生机构的服务，要搞好服务尤其是社区为本的公共卫生服务，卫生机构需要重建。

乡镇卫生院是乡村公共卫生工作的枢纽，疾病控制的中心，初级卫生保健的核心，社区卫生服务的指导中心，办院方向不能朝向医院，这是卫生界和政策界的共识。但是事与愿违，南辕北辙，实际上还是办成了医院。多年来尽管屡屡呼吁，这个老问题仍长期不得解决，导致积重难返、愈演愈烈。这次又借新型合作医疗政策实行之际再度集中爆发，直接妨害了农民对政府和新型合作医疗政策的信任，其危害之烈达到极端。

这个问题已经到了非解决不可的地步。解决的思路可分成两个方面：一是政治意愿和社会公共价值观的视角，二是科学手段和科学方式探索的视角。从前者出发，为了农民的根本利益，政府需要承担全面补偿乡镇卫生院公共卫生服务成本的责任，以及乡镇卫生院内部改革中不符合岗位要求的在岗人员安置问题。从后者出发，需要探索农村医疗卫生服务的”半市场”机制或称公共服务市场机制，即由公共部门进行公共产业的规划、融资、排产、评估监督。特别是有选择地向用户收取服务费，以反映精心考虑的公共定价政策，并考虑发展公共投资和公共支出的一般标准，以及发展半市场或准市场的安排来管制在特定中发挥作用的公共机构的活动，可以得到更为有效和更为负责的绩效。

主要参考文献：

迈克尔。麦金尼斯，《多中心体制与地方公共经济》，2000，上海三联书店

埃利诺。奥斯特罗姆，《公共事物的治理之道》，2000，上海三联书店

马安宁等，关于我国农村卫生事业的目标模式的设计构想，中国卫生资源，2001年5月第4卷第三期总第19期

杨团，《社区公共服务论析》，，华夏出版社，2002

李卫平、石光、赵琨，我国农村卫生保健的历史、现状与问题，《管理世界》杂志2003年第4期。

李卫平，农村经济变革中预防保健体制的组织机制重构—海城市农村防保体制改革思路解析之一，卫生部研究报告，2003。

王绍光，中国公共卫生的危机与转机，《比较》，2003年第4期

《中国的社会保障状况和政策》白皮书，2004年9月7日

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

作者: 中国社会科学院社会政策研究中心 杨团

载《科学决策》 2004年第12期

【作者: yqdht】【访问统计:】【2007年03月1日 星期四 09:59】【注册】【打印】